医疗事故与纠纷

　　这部分是“佟律师法律知识培训”栏目的医疗事故与纠纷内容 认定医疗事故应具备哪几个方面的要件？

　　佟律师的话

　　卫生部于1988年5月10日下发了《关于医疗事故处理办法若干问题的说明》（以下简称《说明》），在该《说明》中，指出认定《办法》中所规定的医疗事故必须具备下列五个条件。

　　①医疗事故的行为人必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。因诊疗护理工作是群体性的活动，构成医疗事故的行为人，还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员。

　　②医疗事故的行为人必须有诊疗护理工作中的过失。过失有疏忽大意的过失和过于自信的过失，前者是指在医疗事故的发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对病员的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到；或对于危害病员生命、健康的不当做法，应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。后者是指行为人虽然预见到自己的行为可能给病员导致危害结果，但是轻信借助于自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使对病员的危害结果发生。此外还有因技术水平和经验不足造成的技术过失。同时，构成医疗事故的过失行为，必须具有违法性和危害性双重特点。违法性主要是指违反诊疗护理规章制度和技术操作规程。危害性是指行为实际上造成了病员的危害。

　　③必须是发生在诊疗护理工作中（包括为此服务的后勤和管理）。

　　④给病员造成危害的结果，必须符合《办法》第二条规定，即"死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。"不及这种程度，不认定为医疗事故。

　　⑤危害行为和危害结果之间，必须有直接的因果关系，否则不能认定为医疗事故。

　　从以上规定可以看出，这五个条件是认定医疗事故的必备要件，缺一不可。 人民法院是否有权抛开医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，另行委托其他部门鉴定？

　　[案例简介] 　　病员，男，36岁，农民。某日下午与邻居发生殴斗被他人用木棒击倒，急送至某中心卫生院救治。经B超检查初步诊断为右肾破裂、左肾轻度挫伤。经输液及止血治疗不见好转，遂转至县医院救治。县医院的初步诊断与卫生院一致，并定于当晚23时行急症剖腹探查术，包括可能切除右肾的手术协议书由病人胞弟签字同意。晚 19时 40分，外科副主任会诊时发现患者有持续性出血或尿外渗，为争取抢救时间，副主任当即决定将手术提前到 20时 30分进行。考虑到患者系右肾损伤，左肾又不完全正常，遂在手术协议书中又填加了"肾功能衰竭"，由病人之妻签字同意。术中由于外部无法止血，为抢救生命决定行右肾切除术。术后病人排尿困难，之后两次转院，66天后病人死亡，结论是血透不充分，致尿毒症终末期，呼吸循环衰竭而死亡。病人死亡后，其家属认为县医院在没有对患者双侧肾做必要检查的情况下，即将其伤肾切除，导致了病人的死亡，要求县医院赔偿23万元的损失。

　　审理结果 　　医疗纠纷发生后，县医疗事故技术鉴定委员会对此医疗事件作出了不构成医疗事故的鉴定结论。死者家属不服此鉴定结论又相继向市、省医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，市、省鉴定委员会均作出了"不属于医疗事故"的鉴定结论。但病人家属仍不服，遂请求法院对本例进行重新鉴定。法院对该案受理后，即委托某大学司法鉴定室进行重新鉴定，鉴定结论为一级医疗责任事故，法院在此鉴定结论的基础上，判决县医院赔偿病人各项经济损失共计65870.80元。

　　〔佟律师的话〕 　　本案在程序方面存在两处明显的错误。

　　第一，人民法院对本案是否应予受理。根据最高人民法院于1989年10月10日下发的《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》中规定，"......如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。"本案中，病人家属对三级医疗事故技术鉴定委员会所作出的"不属于医疗事故"的鉴定结论不服，申请重新鉴定，人民法院不应受理。

　　第二，人民法院是否有权抛开医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论，自行委托某大学司法鉴定室认定本例为医疗事故？根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条规定，"人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。"本例属于对是否为医疗事故的鉴定，根据《说明》中有关规定，"鉴定委员会在同级政府领导下，负责受理本地区医疗事故的技术鉴定工作。它是本地区医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据。"鉴定委员会是认定是否为医疗事故的法定鉴定部门，因此人民法院无权委托其他鉴定部门重新鉴定。

　　但"司法机关认为该鉴定结论举证有困难时，可要求同级鉴定委员会复议或请上一级鉴定委员会重新鉴定。"本案中该医疗纠纷已经经过县、市、省三级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定，根据《医疗事故处理办法》第十三条的规定："省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。"人民法院只能依据省级鉴定委员会作出的"不属于医疗事故"的鉴定结论作出判决。当然，不属于医疗事故并不意味着医院不应承担任何责任。法院认定医院是否应承担责任应看其行为是否符合侵权行为的构成要件。 如何区分医疗责任事故与医疗技术事故？

　　〔案例简介〕 　　某男性病人，阵发性腹痛、恶心、呕吐10小时，大便4次，量均少。到医院就诊，医生李某诊断为"菌痢、休克"。未经任何处理一小时后转传染病院。一个半小时后，以除菌痢又转回该医院，此时病人血压已测不到，脉数不清。请上级医生会诊后，以肠梗阻入院由医生李某剖腹探查，发现小肠顺时针扭转三圈，肠壁暗紫色，失去光泽，内有蛔虫团。李某将扭转复位，肠减压取出蛔虫团，后因心跳呼吸停止经抢救无效死亡。

　　〔佟律师的话〕 　　在医学实践中，医疗责任事故与医疗技术事故的区分一般是比较容易的，但有时造成医疗事故的原因既包括责任因素又包括技术原因，这时应如何区分呢？笔者认为，应以造成该事故的主要原因为参考标准。

　　本例中，该医生李某因临床经验不足，将肠梗阻误诊为菌痢而转院，手术中又将失去生机的肠壁复位，只行减压放回腹腔，加速了毒素的吸收，促成了休克的不可逆性，技术过失是明显的，但从另一角度看，该医生也存在不负责任问题，接诊时病人已出现了休克，但该医生未采取任何抗休克治疗措施就将病人转院，延误救治时机，但从总体上看，本例中造成病人死亡的主要原因是由于医生技术水平不高所致，因此应定为医疗技术事故。 医疗事故责任承担是适用补偿还是适用赔偿？

　　〔案例简介〕 　　1991年9月6日，白蓉蓉因患心肌炎前往青海医学院附属医院门诊部就诊，接诊大夫听诊后，告知白的母亲患者病情已好转，并约定8天后来院复查，9月14日下午4时许，白在其母陪同下来院复查，接诊大夫听诊后确定白的病情已基本痊愈，白母又告诉大夫其女有感冒症状，主治大夫听诊后给白开取了药物和针剂，值班护士即给白进行静脉注射，约十余分钟后，白即出现寒颤等异常现象，该院抢救后白脱离了生命危险，但经住院诊断为脑水肿，随后出现痴呆。为此白住院治疗28天，花医疗费2130 55元。白蓉蓉在其父母陪护下，先后前往兰州、西安等地治疗，均无任何效果。此计案经青海省医疗事故鉴定委员会于 1995年3月31日鉴定，认定本例属于二级甲等医疗技术事故。青海医学院附属医院根据此鉴定结论，同意给付原告一次性经济补偿3000元。但白的父母认为在日完全丧失生活能力后，致使他们在经济上遭受了巨大的损失，精神上受到了极大的压力，补偿数额显然太少，故起诉至青海省西宁市城西区人民法院，要求该院赔偿他们所受到的经济损失及今后的医疗费用。

　　［审理结果〕　　城西区人民法院经审理认为被告应对此医疗技术义故承担全部责任，对原告的合理要求予以支持，对于原告未经医务部门同意，擅自到外地治疗的费用不予赔偿。遂依照《民法通则》第一百零八条、一百零九条、一百三十四条之规定，于1995年 8月 30日判决被告赔偿原告医疗费2130.55元，护理误资10566元，生活补助费36000元，今后医疗费30000元，合计78696.55 。

　　判决作出后，原被告均不服，分别提起了上诉，西宁市中级人民法院经审理判决维持原判，驳回上诉。

　　〔律师的话］ 　　本案中涉及到的具有普遍意义的一个法律问题是：对于医疗事故造成的损害究竟是适用国务院颁发的《医疗事故处理办法》的一次性补偿原则，还是适用《民法通则》的赔偿原则。这也是当前在处理医疗事故纠纷时一个比较棘手的问题。

　　1987年7月13日卫生部副部长顾英奇就国务院颁布的《医疗事故处理办法》答记者问时指出："由于医院是福利性质的事业单位，卫生事业经费有限，医疗尚未按成本收费，医疗保险金也未解决，又无专项补偿经费拨款，因此医疗单位不能全面承担病员医疗事故的损失。"基于以上精神，上述处理办法规定一次性经济补偿原则，且各省、自治区、直辖市制定的补偿标准偏低，但同时医疗事故作为一种特殊的侵权行为，无可置疑可以适用于《民法通则》中有关人身侵权损害赔偿的规定，按后者赔偿的范围、标准计算，赔偿的数额显然远远高于补偿数额。法律法规内容的衔接不上给医患双方和人民法院都带来很大困惑，无所适从。

　　无可否认，《办法》中规定的补偿远远不能弥补医疗事故受害人的损失，当时《办法》的制定主要是考虑我国医疗卫生事业福利性质，且这种补偿制度的确立还基于受害人所在单位所给予的一定的经济补助和生活补贴。但近几年来随着医疗体制发生的重大变革，医疗性质发生了很大的变化，从福利性质逐渐过渡到营利性质，而且近年来的经济体制改革削弱了受害人所享有的福利基础。种种情况均表明办法中规定的补偿已不能完全适用现实情况的需要。

　　但医疗什故是否应完全适用《民法通则》规定的无限额赔偿原则？目前还不能。现在我国多数医疗机构仍然带有福利性质，医疗收费水平仍保持着福利性的收费标准，这样的收费水平与医疗服务的实际成本之间，尚有相当大的距离。而且医疗行为是一种风险性极高的技术服务，但在我国的医疗收费结构中，并无保险成分，基于以上两点，一旦发生医疗个故，又要求医疗单位承担高额赔偿，这是极不公正的。因此，现阶段医疗件放的赔偿不能适用《民法通则》的无限赔偿，只能承担有限赔偿。

　　目前医疗计故补偿只具有安慰抚恤性及对医疗单位和行为人的惩戒性的特点，对受害人的经济补偿还远远无法满足，因此最高人民法院在 1992年3月24日向天津市高级人民法院下发的关于医疗义故赔偿一案如何适用法律问题的复函中指出，该办法与《民法通则》规定的侵害他人身体应当承担民所赔偿责任的基本精神是一致的，指示下级法院在处理这类案件时，应当依照《民法通则、《医疗计故处理办法》的有关规定和参照各省、自治区、直辖市的有关规定，根据案件具体情况，妥善处理。我们的理解是，人民法院在审理医疗计故损害赔偿案件时，一般是参照医疗事故技术鉴定委员会出具的鉴定结论，同时依据《民法通则｝）和《办法》的规定，认定医疗单位的过错，确定损害赔偿数额。当医疗事故补偿数额偏低，就结合《民法通则》的有关规定适当提高赔偿数额，以更好地维护医患双方的合法权益。

　　本案中按《办法》的规定由被告给付原告一次性经济补偿3000元，与原告父母所遭受的经济损失相比较，显然偏低，二级法院认定应当在一定范围内提高赔偿额的做法是合理的。